Foro de la MUJER
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Almuerzo de Octubre del 2007
MALA PRAXIS
La disertante Doctora Liliana Bonome, con Bela Tedin Uriburu, Marcela Miguens , Maria Teresa Solá , Mónica Ottino y Cecilia Roca.
Liliana Bonome , cuya brillante exposición fué muy seguida por el público con mucho interés y gran cantidad de preguntas.En la cabecera Helene Forestier de Imaz, Eleonora Nazar, Janick Oliveira Cezar, Bela Tedin, Liliana Bonome. y Marcela Miguens.
Eleonora invitó a todas las mujeres del FORO a continuar trabajando por el país y comentó la carta de Fernanda Beliz
Carta de Fernanda Beliz
Queridas Amigas , Mujeres del Foro de la Mujer:!
Extraño tanto mi país, y extraño tanto el Foro, lugar maravilloso de encuentro!...y ahora , perderme este momento único, donde las dos candidatas mas votadas son mujer!!!
Que bueno hubiese sido tenerlas sentadas ahí, a Cristina y a Lilita , presidiendo algún almuerzo. Me las imagino.
Estoy segura que después de un respetuoso debate se hubieran encontrado en sus diferencias porque se hubiesen sentido "mujeres unidas por el mismo fuego!!! Algo que el Foro ha logrado siempre!!
! No importa cuan diferente piensen cada una de ellas. El Foro respira una hermandad de mujeres por encima de las diferencias. Ellas ,Lilita y Cristina se hubieran puesto de acuerdo en no dejar pasar esta increíble oportunidad que presenta La Argentina .......estar radiantes en ese puesto ,el mas alto ... el que posibilita la mayor entrega, el que permite ponerse al servicio total del otro, en el que es necesario detenerse en lo grande y en lo pequeño, quizás como sólo una mujer puede hacerlo!!!!
Creo que ellas, se hubieran visto desde el alma, y no desde "la política" y la competencia ... Se hubieran visto lindas, con o sin botox... con o sin soles extras!!! flacas o gordas... rubias o morochas!!!
En fin, mas allá de el resultado que hoy se viva alli , desde aqui , tan lejos y tan cerca haciendo homenaje a ese maravilloso Foro que me permitó muchas veces sacar afuera mis mas honestos y profundos pensamientos o deseos , quiero soñar .
. Quiero soñar , desde un lugar generoso que la GANADORA va a poder representarnos desde lo más hondo, sin dejarse vencer por las terribles seducciones del poder que anulan y atan de pies y manos al frágil ser humano. Pensemos que va a lograr ser plenamente una Mujer y eso ya será Bastante!
Para todas, un beso enorme. Fernanda Beliz
Disertación de la Doctora Liliana Bonome Mala praxis –
Circunscribiremos esta charla a la responsabilidad civil por mala praxis (mala práctica) y limitada a los profesionales de la salud.-
Hace varias décadas existía el médico de cabecera e inclusive el médico de familia, en razón de lo cual la relación médico-paciente era personalizada.- Hoy esta práctica se perdió, particularmente por un problema de costos (medicina pre-paga, médicos de cartilla, estudios complejos que se derivan, etc.) y quedan involucrados normalmente diversos profesionales en un diagnóstico y tratamiento.- Además, normalmente y máxime en una internación, hay una multiplicidad de profesionales que atienden sucesivamente a un paciente.- O sea que la relación médico-paciente se ha hecho más distante.-
Para que se configure la responsabilidad civil de un profesional tiene que existir un acto antijurídico que en este caso consiste en faltar a los deberes especiales que la profesión le impone, tiene que haber un daño causado y tiene que existir una relación de causalidad entre el actuar del profesional por acción o por omisión y el daño que se causó al paciente.-
En ese actuar antijurídico, se puede haber obrado con dolo (intención de dañar) o con culpa, o sea sin que el daño producido fuera intencional.-
Particularmente analizaremos la actuación profesional en la forma de culpa, que puede presentarse bajo 3 facetas distintas: 1) negligencia cuando no hace lo que debe; 2) imprudencia cuando actuó precipitadamente haciendo lo que no debía y 3) impericia, desconociendo las reglas y métodos pertinentes, o sea no aplicando correctamente los conocimientos teóricos y prácticos propios de su profesión.-
La no obtención del resultado esperado (la curación) no habrá de implicar necesariamente la responsabilidad del médico, y sólo generará responsabilidad si se demuestra mediante la prueba correspondiente que el daño producido o sea la no obtención de ese resultado perseguido obedeció a que el profesional no se condujo con la diligencia e idoneidad debidas, o sea que medió un comportamiento defectuoso de su parte.-
Legalmente está prohibido al médico anunciar o prometer la curación fijando plazos o la conservación de la salud o anunciar agentes terapéuticos de efectos infalibles.- (Ley 17.132 art 20 inc. 1, 2 y 5).-
Por lo común, el profesional se obliga a prestar servicios sobre la base de los conocimientos científicos que posee, poniendo en el cumplimiento de la tarea encomendada la diligencia y el cuidado que la misma requiere.- Se trata por lo tanto de una obligación de medios que se cumple con la actividad profesional tendiente a conseguir el resultado buscado.-
Excepcionalmente esta obligación puede ser de resultado, por ejemplo en el supuesto de cirugía plástica estética.- Se supone que el paciente llega al profesional en estado de salud y que desea mejorar su aspecto estético, por lo que entonces se considera la obligación del profesional como de resultado y hace responsable al médico, pues de no pronosticarse un resultado favorable el paciente no se sometería a la intervención.-
Respecto de la cirugía estética debe tenerse en cuenta que los cánones estéticos (la belleza) son nociones abstractas; de allí radica la dificultad para determinar la responsabilidad del cirujano.- Se entiende que debe perseguir expectativas razonables.-
La responsabilidad no sólo se genera por la conducta deficiente del sujeto (en el caso, el profesional) sino también en forma objetiva, por los daños causados por la cosas.- También por el actuar deficiente de las personas que guardan relación de dependencia o que pertenecen a un equipo dirigido por ese profesional.-
La mala praxis médica puede configurarse en cualesquiera de las etapas de intervención profesional, esto es, en el diagnóstico en el tratamiento clínico o quirúrgico, aunque es evidente la mayor cantidad de juicios por mala praxis dirigidos a cirujanos y anestesistas.- Igualmente contra profesionales que llevan a cabo estudios que constituyen prácticas invasivas respecto del paciente.-
Con relación al primer momento de intervención profesional, esto es en el diagnóstico, se entendió que existe negligencia médica cuando los estudios que se hicieron pueden calificarse de superficiales o inexactos en presencia de síntomas indicadores de una dolencia determinada, pero en otro caso se rechazó la demanda porque se trataba de una dolencia excepcional y de una rareza significativa por su localización anatómica.- En este caso se consideró que el diagnóstico errado configuraba un error excusable.-
Durante el tratamiento, los casos de mala praxis son menores, pero se ha entendido que estaba configurada esta situación en el caso de un médico que recetó una dosis de medicamento que excedía la indicación terapéutica adecuada.-
Para juzgar la responsabilidad del profesional existen elementos importantes a tener en cuenta:
Uno de ellos es la historia clínica, en atención a la trascendencia probatoria que se le asigna a la historia clínica del paciente y su completitud como uno de los escasos elementos de que dispone el paciente para su adecuada reconstrucción de los hechos y la investigación de las causas del daño.-
Si la historia clínica es magra también aparece como deficiente el actuar del profesional médico y puede traerle consecuencias en cuanto a su responsabilidad por negligencia.-
Las omisiones en la historia clínica generan presunción en contra del médico que la elaboró.- Si bien no es determinante a los efectos de endilgar responsabilidad al profesional, es un elemento que demuestra un desempeño negligente, irregular o claramente inconveniente.- La historia clínica debe ser redactada por el profesional médico y contener 1) estudios y análisis que se le hayan hecho al paciente 2) medicación que se le indicó 3) en caso de intervención quirúrgica, las razones y síntomas que llevaron a efectuarla 4) consideraciones posteriores a la intervención, en especial las medidas que se arbitran para el restablecimiento del paciente.-
Otro elemento importante es el consentimiento informado a otorgar por el paciente o su representante legal, lo que resulta obligatorio en intervenciones quirúrgicas y prácticas invasivas programadas.- También en las urgentes cuando el paciente pueda válidamente prestar este consentimiento.-
Como es el paciente quien debe sufrir las consecuencias, el principio del esclarecimiento es fundamental y se apoya en la autonomía de la voluntad, para asegurar al enfermo el derecho a la autodeterminación respecto de un derecho insoslayable como es su integridad psicofísica.- Por lo tanto el consentimiento informado es un requisito ineludible cuando se va a someter al paciente a una terapia invasiva o cirugía necesitando que éste, en plena voluntad, pueda discernir y resolver si quiere o no someterse a los mecanismos o terapias que le sugiere el profesional.-
Cuando el médico actúa sin obtener la voluntad debidamente informada del paciente, asume unilateralmente los riesgos propios de su intervención.-
Pero conocer los riesgos, no implica que la terapéutica pueda realizarse de cualquier modo o empleando cualquier técnica.- Esto es que aún avisado el paciente de los riesgos, debe después calificarse si el actuar del médico fue o no impropio, anormal o inadecuado.- Si bien es cierto que se reconoce a los profesionales la facultad de elegir entre varias estrategias aptas, ello es así en tanto se respete el principio de beneficencia.- Este principio rige toda la conducta y actividad del médico e importa no someter al paciente a la aplicación de prácticas que supongan mayor aflicción o una deficiente atención que lo someta a un riesgo mayor del necesario, o bien un resultado insólito o anormal.- Este principio se aplica en cualquier etapa de la intervención profesional desde el diagnóstico hasta la culminación de la intervención del médico.-
Si se trata de un hallazgo, esto es, si en el curso de una intervención quirúrgica el cirujano encuentra otra dolencia que requiere también su intervención y que no pudo informar al paciente porque no era conocida, la solución del caso es absolutamente casuística y se regla por el principio de beneficencia, teniendo en cuenta si el médico hizo lo posible por sanar al paciente, el respecto de la autonomía de la voluntad del mismo y la urgencia de la nueva intervención.-
No sólo el médico asume responsabilidad por su mala praxis sino que esta se extiende también a otras instituciones.-
Así por ejemplo la Clínica responde por el médico de planta aunque no esté en relación de dependencia.- Igualmente responde por el resto de su personal y por las cosas de que se sirve (por ej. defecto del material utilizado en los actos médicos).-
Igualmente responde la obra social y la medicina prepaga, salvo en los casos excepcionalísimos en los cuales el paciente puede elegir a cualquier médico y cualquier clínica para su tratamiento y la obra social actúa como caja compensadora restituyéndole las sumas gastadas en la medida en que se obligó a ello.- En caso contrario, que son la gran mayoría, cuando la obra social o medicina prepaga presta asistencia médica al afiliado a través de establecimientos, institutos, clínicas o sanatorios se entendió que se compromete a través de una estipulación a favor de terceros esto es que la obra social contrata a las clínicas y los médicos que incluye su cartillas, y que son pagados directamente por la obra social o medicina prepaga, teniendo como tercero beneficiario de esa intervención a los pacientes que pagan una cuota para contar con ese beneficio.-
Los profesionales, las clínicas, obras sociales y medicinas prepagas tienen frente al paciente entonces una responsabilidad solidaria (salvo el caso excepcional de elección de profesionales clínica con absoluta libertad por parte del paciente y fuera de cartilla).- Esto importa sostener que el paciente puede promover la demanda contra todos o cada uno de ellos, lo que asegura el cobro del crédito en los supuestos en que alguno de los demandados fuera insolvente.-
Otro obligado al pago de la indemnización correspondiente con relación al paciente es la compañía de seguros que cubre los riesgos por mala praxis.- Estos son habitualmente contratados por los mismos profesionales y también por las medicinas prepagas o las obras sociales.- El seguro responde también solidariamente pero hasta el límite del contrato de seguro que está instrumentado en la póliza correspondiente.-
Respecto de los otros profesionales de la salud, corresponde aplicar prácticamente los mismos principios.-
Así por ejemplo, en e caso de odontólogos: 1) que no advirtió una fractura por no obtener una radiografía panorámica; 2) por no haber asentado en la historia clínica el proceso infeccioso preexistente, ni las prescripciones de medicamentos; 3) por daños que tuvieron origen en la inhábil o torpe maniobra de la dentista, pues existieron secuelas neurológicas consistente en la pérdida de sensibilidad del nervio lingual del lado izquierdo.-
Con relación a los psicólogos, otros profesionales de la salud que pueden verse involucrados en juicios de mala praxis, se aplican también los mismos principios sentados para los médicos, odontólogos, etc., esto es que debe siempre regirse por el principio de beneficencia.- Están obligados a aconsejar la internación de aquellas personas que por los trastornos de su conducta signifiquen peligro para sí o para terceros así como su externación.- Deben asegurar que los resultados que obtengan de las pruebas que realice se acomodarán a normas éticas y profesionales, deben guardar el más riguroso secreto profesional sobre cualquier acto que realizare en el cumplimiento de su tarea específica así como de los datos que se le comuniquen en razón de su actividad profesional, le está prohibido prescribir, administrar o aplicar medicamentos y también prometer resultados en la curación (ley 23.277 arts. 8 y 9).- Por otra parte el Código de Ética de la Federación de Psicólogos de la República Argentina establece la obligación de obtener consentimiento informado, que importa respeto por la autonomía de la voluntad del paciente, que debe ser prestado cuando tenga capacidad para comprender el acto o en su defecto por su representante legal.- En esa información se le deben suministrar las alternativas posibles y los riesgos potenciales que puede sufrir.-
Ejemplo de mala praxis: Se hizo responsable al psicólogo de los daños ocasionados a un paciente con el cual mantuvo una relación de tipo íntimo, violando la regla de abstinencia que prescribe la ética profesional y abandonándolo en varias oportunidades sin derivarlo a otro profesional que atendiera los estados de angustia extrema y desviando del objetivo de la cura la dependencia instalada en el vínculo terapéutico configurando un abuso de transferencia.-
Igualmente las clínicas psiquiátricas tienen sobre sí un deber de seguridad extremo, particularmente referido al cuidado de los pacientes que han tenido tentativas de suicidio, por lo cual los Tribunales son extremadamente severos al juzgarlas, máxime cuando la hospitalización es judicial.- Así, se responsabilizó a la clínica aún cuando el paciente fugado se refugió en el domicilio paterno, por entender que se había violado el deber de control y seguridad en la internación.- En otro supuesto, en cambio, no se responsabilizó a la clínica por el suicidio del paciente que tenía un permiso de salida programada a los fines terapéuticos y se había informado a los padres las precauciones que debían adoptar.-
Se ha entendido que los convenios de liberación de responsabilidades, que habitualmente las clínicas hacen firmar a los responsables del paciente, no los eximen de responsabilidad, porque habitualmente son impuestos por las mismas clínicas.- Del mismo modo se entiende que en los consentimientos informados que se encuentran desarrollados como un largo contrato con infinidad de cláusulas (contrato de adhesión) en que el paciente o su representante legal firman habitualmente sin estar debidamente interiorizados, no liberan de responsabilidad al profesional médico o a la clínica.- Es conveniente entonces que estos consentimientos informados sean más breves y concisos.-
Finalmente cabe señalar que la prescripción, o sea la extinción de la acción judicial por el transcurso del tiempo, se opera a los 10 años contados desde el momento en que aconteció el hecho dañoso.-
De lo dicho se pueden extraer las siguientes conclusiones.-
En el caso de que un paciente sea víctima de un supuesto de mala praxis, lo ideal sería iniciar la acción judicial transcurrido algo más de un año, para tener conocimiento pleno de cuáles son las secuelas que han quedado de esa intervención, ya que en rigor de verdad estas son determinantes para la fijación de la indemnización.- Igualmente el paciente que ha sufrido esta mala praxis y presume que puede llegar a derivar en un juicio, deberá tratar de conservar toda la documentación que sea pertinente para dar mayor sustento a su pretensiones.-
Con relación a los profesionales, las pautas que conviene seguir son las siguientes:
1.- Generar una adecuada relación médico-paciente para interiorizarse de la historia personal del enfermo, pues cuanto mayor sea la información que se tenga, mayor será la posibilidad de prevenir secuelas no queridas.-
2.- Respetar siempre el principio de beneficencia.-
3.- Efectuar o indicar todos los estudios específicos que permitan evaluar la situación física del paciente.- Estos deberán estar actualizados, quedando también plasmados en la historia clínica, permitiendo así la continuidad del tratamiento encarado.-
4.- Ser absolutamente cuidadosos con la historia clínica.- Ésta debe estar confeccionada en forma prolija, esto es, sin omisiones, pues resulta de gran importancia el registro por escrito de parte del profesional de los pasos indicados.- La historia clínica incompleta constituye una presunción en contra de la actuación del profesional.-
5.- En los casos necesarios, obtener el consentimiento informado por escrito del paciente previo a la intervención.- Este consentimiento informado es necesario en toda cirugía y en estudios o tratamientos invasivos.- La información que se vierte en el consentimiento informado debe expresarse con anterioridad a la intervención y debe brindársela al paciente aunque éste no quiera recibirla.- Debe advertirle aún los riesgos graves excepcionales.- Respecto de la confección de este consentimiento informado, que es de importancia trascendente, intentar en la medida de lo posible que no sea un mero contrato de adhesión, sino que se encuentre bastante explicitado y de ser posible, que el paciente firme el original que quede en poder del médico, manifestando que recibió copia del mismo.-
De ser posible, otorgarlo con algunos días de diferencia a la práctica o estudio.- La información debe ser prestada por el médico, y el consentimiento informado debe ser prestado directamente por el paciente y firmado por éste, salvo que no pudiera hacerlo por su situación física o psíquica o por tratarse de un incapaz.- En estos casos, su representante legal suple el consentimiento del paciente.-
6.- Respetar todas las reglas de la ciencia; por ejemplo, en el caso de los psicólogos, la relación con el paciente, el no abandono, etc.-
7.- Contratar seguro de responsabilidad por mala praxis con una compañía de acabada solvencia y con un tope razonable para cubrir la responsabilidad del profesional.-
Maria Teresa Solá y Mónica Ottino
Vista parcial del Almuerzo sobre "MALA PRAXIS" en el Foro de la Mujer