La Gaceta de la Gestalt On-Line
Artículo mensual
FUNCIONAMIENTO SALUDABLE Y NO SALUDABLE Y
PENSAMIENTO DIAGNÓSTICO PROCESUAL EN TERAPIA-GESTALT
Por Lilian Meyer Frazao
e-mail: lilian.frazao@uol.com.br
INTRODUCCIÓN:
Mi primer contacto con la Terapia-Gestalt fue hace más de veinticinco años atrás cuando participé del primer workshop de este abordaje en el Brasil coordinado por Silvia Peters. Fue una experiencia profunda y marcante tanto para mi vida personal como profesional.
Desde el punto de vista personal, fue una forma de sumergirme en mi intimidad como nunca antes había experimentado (aunque hacía terapia ya algunos años); desde el punto de vista profesional, quedé impresionada por la manera directa y personal con que la terapeuta interaccionaba con nosotros.
Empecé a estudiar Terapia-Gestalt cada vez más entusiasmada con los conceptos y la visión holística y existencial del Hombre.
Paralelamente a mi formación en Terapia-Gestalt, comencé a trabajar como psicoterapeuta. A lo largo de mis primeros años profesionales tuve algunas experiencias que fueron muy significativas para el desarrollo posterior de mi trabajo.
Algunas guardaron relación con las conseqüencias que pueden surgir de diagnósticos poco cuidadosos. Un exemplo ocurrió en una institución para deficientes mentales graves con un chico diagnosticado como "idiota" por su bajo coeficiente intelectual. En realidad, como pude verificar posteriormente era un niño que solamente tenia un alto grado de sordera y que, no obstante, estaba siendo tratado como "idiota" hacía muchos años.
Otro tipo de experiencia ocurrió quando yo era estudiante y hacía práctica en el sector de fisioterapia de una institución para deficientes físicos. Trabajé con un chico, cuyo diagnóstico no conocía, y con el cual al principio tuve una relación muy difícil que rápidamente se transformó en una relación afectiva, en virtud del respeto y consideración que yo tenia con sus dificuldades. Mi sorpresa fue al final de la práctica cuando decidí despedirme personalmente de cada chico y de cada madre. La madre de este chico se puso muy triste cuando le dije que no trabajaria más alli. Manifestó su preocupación ante la posibilidad de que su hijo empeore por la interrupción de nuestro trabajo, ya que el médico que acompañaba su tratamiento se sorprendió con el lento progreso de la enfermedad desde que empecé a trabajar con él. Únicamente en ese momento me contó que su hijo tenía parálisis cerebral progresiva... Esa experiencia me enseñó que respeto y consideración por las dificultades del otro tenian un efecto terapéutico, aunque muchos años pasarían antes que yo pudiese comprender todas las implicaciones de esto.
Un tercer tipo de experiencia que influenció mi vida profesional ocurrió con una paciente que me dijo en nuestra primer conversación: "Me estoy cayendo en un abismo...Estoy sosteniendo la punta de una cuerda y quiero que usted sostenga la otra". Me pareció que se trataba de algo serio pero por mi inexperiencia estaba lejos de comprender la gravedad de lo que pasaba. Durante todo un año esta paciente faltaba sistemáticamente a las sesiones, o llegaba entre cinco y diez minutos antes del final, o llegaba una o dos horas antes de la sesión y esperaba en la sala de espera estudiando, comiendo o durmiendo, o hacia todo eso después de la sesión. Algunas veces llamaba por teléfono a la noche tarde a mi casa diciendo que estaba sola en la calle y que creía que se iba a desmayar, que tenía un tumor en la cabeza y que se iba a morir.
En esta época no entendía que pasaba, y la única cosa que hice fue estar con ella, pacientemente, semana a semana, mes a mes.
Terminando el primer año de terapia, después de contarme cuánto había "espiado" mi vida y mi relación con otros pacientes, empezó a llegar más puntualmente y con más asiduidad a las sesiones y, de forma muy lenta, seguimos con el trabajo.
Después de más de dos años llegamos a un punto en que yo tenía la impresión que la terapia no avanzaba. Con pesar, y absolutamente consciente de mis limitaciones profesionales, sugerí a la paciente que cambiase de terapeuta y le indiqué un colega.
En la última sesión ella me trajo un regalo: una obra de teatro infantil - la historia de dos niños que se cayeron en un baúl de jugetes y fueron a parar a una isla desierta en que no había gente, ni comida, ni como volver a casa. Uno de los chicos se acuerda que en su bolsillo tiene una semilla; la planta y ve nascer un árbol con frutos de los cuales los chicos se alimentan y en seguida cortan el árbol y hacen una balsa que los lleva a casa. Era una historia emocionante y me di cuenta que si, yo había conseguido sostener la otra punta de la cuerda para que ella no se cayera al abismo. Esto fue todo lo que logré hacer y, aún asi, fue gracias a alguno de esos ángeles de la guardia que protegen a los terapeutas inexperientes guiándoles la intuición.
La intuición es un instrumento importante en el trabajo psicoterapéutico, pero sin duda insuficiente.
Estas experiencias me hicieron pensar profundamente sobre mi práctica y, solamente muchos años después, me di cuenta cuanto ellas determinaron el camino de estudio y pensamiento que recorrí y que resultó en un cambio significativo en mi trabajo.
Deseo compartir un poco de este camino hablando brevemente de mi comprensión de funcionamiento saludable y no saludable y de diagnóstico, que concibo como pensamiento diagnóstico procesual.
FUNCIONAMIENTO SALUDABLE COMO FENÓMENO INTERACTIVO
En Terapia-Gestalt tenemos una visión holística de Hombre, al cual concebimos como ser bio-psico-social, considerando sus múltiplas dimensiones: física, afectiva, intelectual, social y espiritual. La experiencia es fruto de la interacción del individuo con su medio ambiente.
Lo que hace posible la experiencia en la interacción del individuo con su ambiente es contacto y "awareness" (darse cuenta) .
"Awareness" (darse cuenta) se refiere a la capacidad de darse cuenta de lo que pasa dentro y fuera de uno mismo en el momento presente, tanto a nivel corporal como a nivel mental y emocional. Es la posibilidad de darse cuenta del medio externo e interno al mismo tiempo a través de recursos perceptivos y emocionales, aunque en un determinado momento alguna cosa se pueda tornar más significativa.
Para que haya "awareness" (darse cuenta) es necesario que haya contacto, aunque pueda haber contacto sin que haya "awareness" (darse cuenta).
El contacto se produce a través de aquello que en Gestal-Terapia llamamos funciones de contacto: visión, audición, olfato, tacto, habla y movimiento. A través de las funciones de contacto nuestra percepción se organiza y nuestros sentimientos adquieren significado.
El contacto con "awareness" (darse cuenta) empobrecida resulta un contacto que no tiene calidad. El proceso de contacto de buena calidad propicia que la interacción individuo/ambiente sea nutritiva y que ocurran cambios en el campo relacional persona-ambiente, o sea, crecimiento y desarrollo.
En la vida tenemos necesidades distintas e interrelacionadas: las de naturaleza fisiológica (como comer, beber, dormir) y las de naturaleza psicológica (como las relaciones con el otro, la expresión de las emociones, el ser amado y respetado). A lo largo del desarrollo, nuestras necesidades se ponen progresivamente más complejas y abarcan diferentes ámbitos de inserción social y cultural. Sea cual fuere la naturaleza de la necesidad y lo que abarca, es en el campo individuo/ambiente que se manifestará.
Las experiencias de la persona son relacionales desde el inicio de la vida. Para el recién nacido este campo está, en una gran medida, delimitado por la relación madre-bebé.
A través del "awareness" (darse cuenta) la madre tiene la posibilidad de captar empáticamente su bebé, dándose cuenta de sus necesidades. Al mismo tiempo en que suple las necesidades fisiológicas de su hijo y está con él amorosa y respetuosamente, ella es el primer "otro" significativo con quien el chico tiene contacto. Ella es una primera e importante posibilidad de establecer relación, y es en este campo relacional madre-bebé que tendrá inicio el proceso de desarrollo del niño. Poco a poco, a medida que se sienta seguro, el chico podrá empezar a desarrollar su potencial y ampliar su contacto con el mundo, ampliando cada vez más el ámbito y la complejidad de sus experiencias.
Aunque se acostumbre a pensar en el bebé como "el que depende", creo que es importante señalar que existe también una interdependencia, una relación de reciprocidad madre-hijo, un interjuego de mutuas satisfacciones. Al mismo tiempo en que la madre deja al bebé satisfecho, ella también se siente satisfecha; asi como el bebé necesita ser amamantado, la madre también necesita aliviar la presión de su seno repleto de leche; a las incomodidades fisiológicas y psicológicas sentidas y manifestadas por el bebé, corresponden las incomodidades de la madre. Las reacciones de la madre en el sentido de aliviar al hijo de las incomodidades que manifiesta, también cumplen la función recíproca de propiciarle satisfacción. De esta forma la relación madre-hijo implica interdependencia y una cierta mutualidad.
Estar con su bebé amorosa y respetuosamente, aceptándolo y confirmándolo tal como es, favorecerá los procesos de diferenciación y desarrollo de la individualidad. Este proceso de transformarse en un individuo único resulta de la calidad de relación con el otro y, si el otro es parte del ambiente, lo que hace posible el desarrollo psíquico saludable es la interacción saludable individuo-ambiente, Yo/no-Yo, a través de la cual se dará la satisfacción de necesidades - en especial aquella que considero fundamental: el establecimiento y la manutencion de la relación con el otro.
El atendimiento de las necesidades ocurre a través del ajuste creativo, que es la capacidad de interactuar activamente con el ambiente en la frontera de contacto, adaptando, cuando necesario, la demanda de las necesidades a las posibilidades de atendimiento del ambiente.
Un ajuste creativo saludable implica "awareness" (darse cuenta) de nuestras necesidades, asi como ser capaz de darle prioridad, de acuerdo con aquello que Perls denominó de jerarquía de valores o dominancias (1951, pg. 277-278; 1973, pg.7) refiriéndose al hecho de que cuando ocurren diferentes necesidades simultáneamente, la persona atiende a la necesidad dominante primero.
A medida que la persona pueda tener la experiencia, a lo largo de su desarrollo, de una relación amorosa y respetuosa, en la cual pueda expresar sus necesidades (sean de la naturaleza que fueren) y ejercer su potencial, podrá desarrollarse como individuo único y singular, interactuando con su ambiente a través del ajuste creativo, de acuerdo con su jerarquía de valores.
Aunque yo esté enfocando el proceso de desarrollo a partir de lo que ocurre en la interacción madre/bebé, procesos análogos ocurren en otros tipos de relaciones a lo largo de la vida, con dos diferencias significativas:
Primera: no existe el mismo grado de dependencia en relación al otro como en la relación madre/bebé. A medida que la persona pasa por los diferentes estadios del desarrollo su independencia y autonomía aumentan gradualmente. Aunque la necesidad de relacionarse con otro persista, la naturaleza de esta relación se modifica: mientras decrece el grado de dependencia, crece el grado de reciprocidad y mutualidad.
Segunda: cuanto más se amplian los processos de desarrollo y maduración, mayor es el ámbito y la complejidad de las experiencias que se le presentan a la persona, y mayor es la posibilidad de lidiar con estas experiencias.
FUNCIONAMIENTO NO SALUDABLE COMO FENÓMENO INTERACTIVO
A lo largo del desarrollo, la satisfacción de ciertas necesidades puede rivalizar con la manutención de la relación con el otro. Cuando ocure esto, la persona, a través del ajuste creativo, buscará formas diferentes de expresar sus necesidades, manteniendo, al mismo tiempo, la relación con el otro. Sin embargo, si estas tentativas fallan, habrá un conflicto. Ya que la madre es necesaria para atender nuestras necesidades más primarias, este conflicto podrá pasar a ser crucial , especialmente si ocurre temprano y repetidamente en la vida. De forma nenos crucial, pero aún así significativa, lo mismo se puede aplicar a otras experiencias relacionales significativas a lo largo de la vida.
Si la tentativa de expresar las necesidades de manera diferente falla por repetidas veces, con el objetivo de disminuir el conflicto y mantener la relación, dada la jerarquía de valores, la expresión de necesidades podrá ser distorcionada o aún suprimida. El ajuste, de funcional, se transformará en disfuncional; el funcionamento, de saludable, pasará a ser no saludable.
Una vez que nuestra percepción se organiza y nuestros sentimientos adquieren significado a través de las funciones de contacto, el funcionamiento no saludable implicará en algún grado de desorganización o distorción del universo de las percepciones y de los sentimientos, esto, a su vez, insidirá en los procesos de "awareness" (darse cuenta).
En estas condiciones, la relación que el niño mantiene con su madre en lugar de seguridad, favorecerá el surgimiento del sentimiento de desamparo e inseguridad. Esto interfiere en la calidad y posibilidad de desarrollo del potencial del niño y en la ampliación del ámbito y complejidad de sus experiencias.
Tobin se refiere a este proceso como "respuestas adaptativas necesarias a la sobrevivencia en función de situaciones infantiles difíciles" (adaptative survival-necessary responses to dificult childhood situations) y dice que estas respuestas se mantienen en situaciones actuales presentes que parecen similares o idénticas a las situaciones pasadas. La opinión de este autor es que las personas tenian otras elecciones posibles, aunque sientan como si no las tuvieran. (1983, p.76)
Me gustaría discutir tres cuestiones relativas a lo apuntado por Tobin.
La primer custión: considero interesante la manera como Tobin nombra el resultado de este proceso, excepto por el hecho de restringir estas respuestas a situaciones infantiles. Aunque yo esté de acuerdo que ellas ocurren, y son significativas, especialmente en situaciones infantiles difíciles, cuando la necesidad de manutención de la relación con el otro es mayor y el conflicto más crucial, estas "respuestas adaptativas necesarias a la sobrevivencia" pueden ocurrir en respuesta a otras situaciones relacionales significativas difíciles a lo largo de la vida.
La segunda custión: mi comprensión de que las personas tenían otras elecciones posibles, aunque sientan como si no las tuvieran, es que ellas no podían hacerlas, sea cual fuere la naturaleza de la imposibilidad. El hecho de que la persona no pudo hacer otra elección no deve ser entendido como si los padres hubiesen sido tan "malos" que la persona no tuvo otra alternativa, o como si la persona no quisiese hacer otra elección. Es necesario considerar cómo la persona percibió lo ocurido y la reacción que esto le produjo, dicho de otra forma, de qué fondo aquella figura emergió de modo de tener ese significado. La elección hecha por la persona es siempre la elección que aquella persona, en aquella circunstancia, con aquella experiencia, pudo hacer. La elección hecha fue en función de una necesidad que considero absolutamente verdadera y legítima: la de sobrevivir psíquicamente, manteniendo la relación con el otro.
Este tipo de elección presupone la lei de la pregnancia de la Psicología de la Gestalt, de acuerdo con la cual la organización psicológica será siempre tan "buena" cuanto las condiciones reinantes lo permitan (Koffka, 1975, pg. 121). La lei de pregnancia es el presupuesto del concepto de auto-regulación organísmica de la Gestal-Terapia, según el cual el organismo hará lo mejor que puede para regularse, dadas simultáneamente sus capacidades y los recursos del ambiente (Latner, pg, 15). A mi entender, las respuestas adaptativas necesarias a la sobrevivencia que observamos en el funcionamento no saludable, resultan de procesos de auto regulación organísmica, son (en su origen) ajustes creativos y constituyen aquello que es lo posible.
La tercer custión: como ya mencioné antes, el funcionamiento no saludable implica en una cierta desorganización o distorción del universo de las percepciones y de los sentimientos, y es por esta razón que, como apunta Tobin, las situaciones presentes parecen idénticas a las situaciones pasadas.
Cuanto más intensa es la necesidad y mayor es la dificultad de expresarla y satisfacerla y cuanto más prematuramente esto ocurra, tanto más probable es que tengamos síntomas graves (físicos o psíquicos).
PENSAMIENTO DIAGNÓSTICO PROCESUAL
Como el movimiento humanista y la anti-psiquiatría de la década del 60, la Terapia-Gestalt rechazó la idea de diagnóstico por creer que es despersonalizante, o por pensar que es un rótulo limitante que reduce las personas a conceptos y categorías que poco contribuyen para la comprensión y el desarrollo del paciente.
Creo que pensaban así quizás porque considerasen solamente lo criterios diagnósticos, que tienen por función verificar lo que hay de común entre los hombres. Para eso, agrupan nombran y clasifican aquello que se refiere a la pérdida de los mecanismos normales de funcionamiento (como es el caso del DSM IV, CID 10, etc. ).
Aunque clasificaciones de este tipo puedan ser útiles por propiciar un lenguaje común importante en el campo del trabajo interdisciplinar, no son suficientes.
Para pensar en diagnóstico en el área de la Psicología es necesario que nos distanciemos del modelo médico que, como dice Rogers (p. 220-221), supone:
En el modelo médico, como lo describió Rogers, con frecuencia observamos un pensamineto causal y lineal, insuficiente e inadecuado para comprender la complejidad , la dinámica y la singularidad del psiquismo de cada ser humano.
Si lo que nos ofrecen los criterios diagnósticos es la comunalidad (lo que hay de común entre los hombres) , lo que les falta es singularidad (lo que hay de diferente, proprio, singular en cada hombre).
El diagnóstico en el campo de la psicotarapia, tiene que ser entendido como una descripción y comprención de cada paciente en su singularidad existencial.
El diagnóstico no puede ser vinculado a una enfermedad o anormalidad pero al modo de existir de alguien.
Encontramos con frecuencia en la literatura psicológica una diferenciación entre diagnóstico y psicoterapia en la cual el objetivo del diagnóstico es investigar, mientras el objetivo de la psicoterapia es tratar. Antes de iniciar el trabajo terapéutico considero útil y necesario investigar para tener una comprensión inicial del paciente. Sin embargo, a lo largo del proceso terapéutico la investigación y el tratamiento caminan lado a lado. Siempre nos preguntamos qué está pasando y al servicio de qué está pasando.
El diagnóstico deve acompañar el proceso terapéutico teniendo en cuenta el crecimiento del paciente, sus cambios a lo largo del tiempo y en su relación consigo y con el otro, los de su mundo intra e inter-personal. Por eso, en lugar de diagnóstico prefiero decir
Al diagnosticar tenemos que estar atentos a aquello que se muestra en lo que aparece y no solamente en lo que aparece, como apunta mi colega Ari Rehfeld.
El pensamiento diagnóstico procesual no puede ser despersonalizante ni tiene que ver con un rótulo limitante. No se refiere a lo que es la persona, si no como está a cada momento del proceso terapeutico.
Lo que nos trae el paciente en el aquí-y-ahora no es únicamente su presente imediato, ahistórico. El aquí-y-ahora incluye el pasado. Se trata de una figura que se inserta en un fondo, y por fondo entiendo la historia de vida del paciente, sus experiencias, sus relaciones pasadas (en especial las relaciones primarias significativas), sus éxitos y no éxitos en las más diferentes áreas (profesional, afectiva, social, etc.), sus potencialidades y sus límites, etc. Es necesario comprender la relación del aquí-y-ahora con el allá-y entonces; del pasado con el presente; la relación que existe entre figura/queja y el fondo, pues es la relación figura/fondo que da sentido a la figura.
El énfasis dado por la Gestal-Terapia al aquí-y-ahora con frecuencia crea un mal entendido en el que se piensa que el pasado no tiene ninguna importancia y no se debe tener en cuenta. Cuando enfocan la función de recuperación de escenas pasadas, Perls, Hefferline e Goodman (1997, p.105) apuntan que "el contenido de la escena recuperada es considerablemente sin importancia, pero los sentimientos y las actitudes infantiles que vivieron la escena son de máxima importancia. Los sentimientos infantiles no son importantes como un pasado que deve ser deshecho, pero como algunos de los poderes más bellos de la vida adulta que necesitan ser recuperados..."
Pensamiento diagnóstico procesual implica en comprender la relación de la persona con su historia pasada y presente, una vez que la configuración presente esta relacionada a cómo la persona vivió sus experiencias, y cómo fue afectada por ellas o cómo todavia lo es.
El paciente es siempre la figura y el conocimiento que puedo tener de él se da, de un lado, a través de aquello que me presenta: su expresion verbal y no verbal, su historia de vida, sus síntomas y quejas, sus sentimientos, etc. Por otro lado, lo conosco también a través de lo que experimento en mi relación con él: sentimientos, intuición, fantasías y observación más allá del conocimiento y de la experiencia clínica previa (que orientan mi forma de ver y escuchar).
El pensamiento diagnóstico procesual con cada paciente es tan singular como lo es cada paciente. Aunque no sea un proceso lineal, ni sea el mismo con todos los pacientes, en una tentativa de sistematizar como se puede alcanzar un diagnóstico comprensivo, mencionaré algunos aspectos útiles e importantes para comprender el significado de la relación figura/fondo.
Desde el primer momento de contacto con el paciente, ya sea en la primer entrevista, en el teléfono cuando marca su primer consulta o en el inicio de una sesión, es importante no tener ninguna idea apriorística en mente. Es un estado de disponibilidad interna, en el cual es posible dejarse entrar en contacto con aquello que pueda emerger en la relación. Se trata de una actitud respetuosa de curiosidad.
Presto especial atención a aquello que me impacta, con esto quiero decir que presto atención a lo que me captura la atención, me intriga, no hace sentido, me impresiona y así por delante. Esto puede ocurrir en el nivel del discurso del paciente, de su aparencia, de su energía, de su postura corporal, de su afectividad (o bloqueos de ella), de su voz o expresiones de otra naturaleza. Con frecuencia el impacto me señala alguna cosa que, en general, no comprendo de imediato, pero me parece importante tratar de comprender a lo largo del tiempo.
En cierta ocasión me llegó una paciente de aproximadamente 50 años. Cuando la recibí en la sala de espera, me encontré con una mujer muy mal vestida. Su ropa me parecia extremamente inadecuada para su edad y muy mal combinada. A medida que caminábamos hacia mi consultorio observé que tanto sus ropas como sus zapatos y cartera eran de marcas muy caras - y aquello me impactó. La paciente me contó que era de origen muy pobre y que, después de algunos años de casada, su marido se volvió un hombre rico, aunque ella no conseguía sentirse como parte de aquel mundo repleto de personas ricas, cenas, viajes, etc. Era como si ella fuese una estranjera en qualquier lugar: no pertenecía a aquel mundo y ya no pertenecia a sus origenes. Esta mujer tenía un serio problema de identidad... no sabía quien era... y sus ropas (que inicialmente me habían impactado) sugerían eso.
Las omisiones también pueden ser significativas y aclarativas. Las omisiones se refieren a lo que el paciente no cuenta, ya sea deliberadamente o no. Las omisiones, a diferencia de los impacto, no son percibidas sensorialmente. Ellas son percibidas por las lagunas en el relato verbal y pueden referirse a períodos de vida, relaciones significativas, áreas de desempeño profesional, sexual o social, salud física, etc.
Cuando todavia era estudiante de psicología, entrevisté a un señor cuya apariencia me llamó la atención: alto, fuerte y musculoso. Decía lo mínimo posible y respondía lacónicamente mis preguntas. La razón por la cual buscaba una psicoterapia no quedaba clara y, aún cuando se lo preguntaba, la única respuesta que conseguía era de que el médico le había dicho que "necesitaba". Me di cuenta que él no había mencionado nada sobre su vida afectiva y sexual. Le pregunté y me contó que era impotente. En realidad este era el motivo que lo llevaba a buscar una terapia, y fue posible llegar a él únicamente a través de la percepción de la omisión.
Aunque este exemplo ilustre la importancia y la función que puede tener la omisión, quiero esclarecer que hoy no haría la intervención que hice quando era estudiante por considerarla inadequada y no respetuosa con el paciente.
También presto atención a las asociasiones espontáneas, es decir, al flujo asociativo de la expresión verbal y no verbal del paciente (ya se refiera a hechos y/o afectos). Las asociaciones espontáneas pueden revelar conexiones figura/fondo, de las cuales el paciente muchas veces no se da cuenta.
En cierta ocasión una paciente inició una sesión comentando las flores rojas que había visto en el jardín, agregando que le gustaba mucho el rojo porque, para ella este color significaba vida y pasión. Enseguida dice que está muy deprimida y se siente como hojas secas en el piso, sin vida y sin función y dice "necesito reciclar y sin embargo veo únicamente cosas malas, quiero vivir, transformarme". Le recuerdo lo que me había dicho sobre las flores rojas y le digo que ella no percibe únicamente las cosas malas. En el transcurso de la sesión ella se da cuenta del ciclo en el cual las hojas se caen de los árboles, se transforman en fertilizantes que, a su vez, nutren al árbol y hacen posible que nuevas hojas potencialmente más fuertes crescan. Agrega que viene sintiendo que todas las cosas difíciles por las cuales pasó (y esta paciente pasó por un proceso largo y doloroso de depresión con serio comprometimiento orgánico y embotamiento intelectual) le habían enseñado muchas cosas: era como si únicamente ahora ella empezase a vivir. Esta asociación, una vez aclarada, la llevó, a través de una metáfora, a darse cuenta que nacía de nuevo, con las hojas nuevas y más fuertes del árbol.
Más allá de los impactos, de las omisiones y de las asociaciones también considero útil prestar atención a las repeticiones.
Las repeticiones señalan cristalizaciones que impiden la fluidez en al formación de Gestalten. Muchas veces las repeticiones pueden ser escuchadas literalmente como re-peticiones, un pedir de nuevo. La cuestión no es atender al pedido sino escucharlo en lo que concierne a su función, de tal forma que el pedido expreso pueda ser resignificado y el proceso fluido de formación y destrucción de gestalten restaurado.
Perls, Hefferline y Goodman (1997, p. 101) llaman la atención para el hecho de que "La compulsión neurótica de repetir es señal de que una situación inacabada del pasado todavía está inacabada en el presente." Agregan (p. 103) que "El esfuerzo repetido del organismo para satisfazer su necesidad es el causador de la repetición".
Tuve una paciente que se quejaba de tener una pésima relación con el marido. No obstante, no conseguía separarse de él. Decía que no era capaz de hacer nada sola y usaba al marido como una especie de "muleta" - padrón que se repetía en diferentes relaciones de su vida: con su madre, con su hermana, con sus hijos, etc. La paciente se sentía amenazada por la posibilidad de divorciarse, ya que no podía con sus proprias "piernas" -(muy fuertes y bellas). Su historia de vida indicaba que en realidad ella era una mujer muy fuerte que había perdido el contacto con sus capacidades y posibilidades. Una vez que pudo reapropiarse de sus piernas, no necesitó relaciones tipo "muleta". Actualmente esta paciente está divorciada, cuida su vida sola, administra su casa, sus cuentas y se siente muy bien.
Finalmente, me gustaría mencionar los síntomas que también pueden señalar relaciones figura/fondo.
Aunque los síntomas nos puedan remitir a categorías nosológicas, es necesario comprender a servicio de qué se consituyeron y se mantienen. El síntoma puede ser una forma, a veces dramática, de expresar alguna necesidad muy profunda que por alguna razón no pudo ser expresada de otra manera - es un grito silencioso de socorro que nesecita ser cuidadosa y respetuosamente escuchado. Revela una de las muchas paradojas humanas: la de que evitar el sufrimiento genera sufrimiento. En un funcionamiento no saludable, síntomas pueden tener una función compensatoria indicando desequilibrio. El síntoma puede revelar, metafóricamente, lo que la persona no puede decir.
Algunas veces, trabajo con el síntoma como si fuese algo completamente desconocido para mi, como si no tuviese la menor idea de lo que el paciente quiere decir. Puedo pedir al paciente que me describa su síntoma, o me pregunto en fantasía que hace el síntoma a aquel paciente; al servicio de qué aquel paciente tiene aquel síntoma; qué favorece y qué dificulta el síntoma.
Algun tiempo atrás, un gastroenterologista me indicó un paciente que tenía constantes diarreas rápidamente perdía y peso. En la ocasión en que me lo encaminó estaba tomando cortizona y su médico temía que no se pudiera hacer más nada. A lo largo del trabajo terapéutico, la naturaleza compensatoria de ese síntoma quedo clara. Él no tenía ninguna "awareness" (darse cuenta) de sus sentimientos y por lo tanto no podía ni contactarlos ni expresarlos. Además, en función del cargo que ocupaba, creía que tenía que mantener una relación distante con sus subordinados. A medida que transcurría la terapia, pudimos comprender que esto le causaba sentimientos adicionales de irritación e insatisfacción. Su "mierda", metafóricamente, indicaba su necesidad de expresar sus sentimientos, su diarrea indicaba la única manera posible para él de hacerlo - una forma disfuncional y peligrosa de librarse de los contenidos que lo intoxicaban. Algún tiempo después, consciente de sus sentimientos, pudo buscar nuevos medios más funcionales de expresarse. Uno de ellos fue crear, en su local de trabajo, una guardería para bebés.
Los exemplos que expuse fueron extraídos de mi práctica clínica y simplificados con la finalidad didáctica de esclarecer a lo que me refería. De ninguna manera estos ejemplos abarcan la complejidad de los fenómenos psíquicos.
Es importante resaltar que no es sufuciente una u otra cosa para pensar diagnósticamente, ya que el camino para el pensamiento diagnóstico procesual no es un camino lineal ni igual con todos los pacientes. Todos esos elementos (los impactos, las omisiones, las asociaciones espontáneas, las repeticiones, los síntomas, etc.) se entrecruzan y pueden ocurrir simultáneamente. Son señales que indican posibles relaciones figura/fondo y que sugieren hipótesis diagnósticas que agudizan la observación y la discriminación del Gestalt-Terapeuta.
Deseo reiterar que el pensamiento diagnóstico procesual no abarca solamente los aspectos no saludables del paciente. Es igualmente importante estar atento a los aspectos saludables: las fuerzas, los recursos, los éxitos en diferentes áreas, las capacidades, las cualiades, la energía, etc.
Además, es necesario considerar también el diagnóstico diferencial, inclusive la posibilidad de intervenciones diversificadas y simultáneas tales como encaminar a otros profesionales, medicación, etc.
Pensar el diagnóstico en terminos gestálticos implica en pensar en proceso, en relaciones de relaciones (pensamiento dialéctico) y principalmente implica en comprender (aprender con), base central del relacionamiento terapeutico.
Pensamiento diagnóstico procesual demanda una actitud cuidadosa con el paciente buscando, a través de una relación respetuosa y amorosa genuina, de rescatar su posibilidad de relacionarse auténtica y creativamente con el ambiente con vistas a posibilitar el intercambio nutritivo en el campo interaccional y el rescate de su lugar legítimo en el mundo.
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